1 耳鳴的難治性
耳鳴系耳科三大常見疑難雜癥之一，患病人數(shù)多，患病率通常在10％～15％，對患者心、身均有影響。耳鳴對患者的諸多影響中，最常見、最嚴重、也是最根本的影響是其對患者心理上的影響。這種影響讓患者耳鳴越來越嚴重，常見的發(fā)生發(fā)展規(guī)律是耳鳴越來越影響睡眠、專注力、情緒，而且這種負面影響越來越大，直至嚴重干擾正常生活。耳鳴對心理上影響最嚴重的患者會感覺生不如死、極度抑郁、甚至產(chǎn)生自殺的想法。
耳鳴對患者心理的影響會影響耳鳴病情的發(fā)展和預(yù)后。典型的現(xiàn)象有：第一，患者無處獲知究竟什么是耳鳴、為什么會耳鳴，不知道病因，就不知道耳鳴的后果，因而對未知的危險感到不安、擔(dān)心、害怕、焦慮，甚至萬分恐懼；第二，患者通過各種途徑了解到關(guān)于耳鳴預(yù)后的錯誤信息后，十分擔(dān)心，常見有包括擔(dān)心耳鳴導(dǎo)致耳聾、耳鳴是不是腦瘤的表現(xiàn)、耳鳴是否心腦血管疾病的前兆等；第三，患者經(jīng)歷了各種耳鳴治療但療效不滿意，或無法適應(yīng)耳鳴，或無法接受耳鳴治不好、耳鳴是世界難題、耳鳴是不死的癌癥等說法，導(dǎo)致上述問題進一步加劇。最后，患者因為上述擔(dān)心，導(dǎo)致耳鳴加重，進一步影響日常生活（包括睡眠、專注力、心情），后者與耳鳴之間形成惡性循環(huán)，耳鳴讓患者更加難以忍受，心理問題也就更加無解且加重。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐漸走向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，提倡注重患者的身心健康。當(dāng)人的心理出現(xiàn)問題時，身體很難健康，而對于身體已經(jīng)有健康問題的耳鳴患者，心理問題無疑是雪上加霜，顯然會影響耳鳴的治療效果。
2 耳鳴治療現(xiàn)狀
耳鳴患者不僅忍受著病痛的折磨，更有因耳鳴所致的心理問題的困擾，常常奔走在耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、心理衛(wèi)生中心、精神科、睡眠科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科、中醫(yī)科等各科之間，反復(fù)求醫(yī)，仍然有不少耳鳴患者的問題未能得到理想解決。
醫(yī)生接診耳鳴患者時，通常將耳鳴等同于耳聾醫(yī)治，運用擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、激素等藥物；對于耳鳴伴睡眠障礙、情緒問題的患者，醫(yī)生通常會運用鎮(zhèn)靜催眠、甚至抗焦慮抗抑郁藥物，并告訴患者需要長期甚至終生服用；而當(dāng)上述種種治療效果仍不滿意時，患者會被告知耳鳴很難治、只有去適應(yīng)、學(xué)會與耳鳴和平共處；如果仍然無效的話，醫(yī)生將面臨既無藥可開也無話可說的尷尬局面。因此，目前愿意且喜歡接診耳鳴患者的醫(yī)生屈指可數(shù)，耳鳴患者求醫(yī)無門。
耳鳴治療的尷尬局面不僅在中國如此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最發(fā)達的美國也一樣。筆者曾親歷了美國某頂尖耳科醫(yī)生給一位中國耳鳴病人診治的全過程，該病人除耳鳴外，還伴有較為嚴重的睡眠問題。最終的處理方法是美國專家只給病人開了氯硝安定，耳鳴和睡眠問題均未得到解決。耳朵里經(jīng)常嗡嗡響，天旋地轉(zhuǎn)，這是怎么了？又該怎么辦？
大多數(shù)美國醫(yī)生并不按照指南進行治療，由于耳鳴被認定為很難治、治不好，也很少有醫(yī)生愿意接診耳鳴患者。在此情形下，耳鳴患者大都被轉(zhuǎn)診到或不得已到聽力學(xué)家（audiologist）處進行康復(fù)（美國的聽力學(xué)家沒有處方權(quán)），而康復(fù)原則就是讓耳鳴患者接受耳鳴、適應(yīng)耳鳴、不再因為耳鳴而煩惱，并不能從根本上消除耳鳴。一位長期從事耳鳴康復(fù)科研工作、致力于告訴耳鳴患者要適應(yīng)耳鳴的美國專家，其本人也是一個耳鳴40年的患者，他對筆者坦言：“我的耳鳴聲很大，即使在吵鬧的飯?zhí)美镆猜牭靡?，雖然已適應(yīng)，但仍然十分希望消失！”這位美國耳鳴患者的故事它非常有代表性，其有充足的耳鳴治療資源，本人對耳鳴也十分了解，可都對“適應(yīng)耳鳴”的治療方法不滿意，可以想象其他患者的滿意度。
此外，關(guān)于2014年美國《耳鳴臨床實踐指南》中唯一提及明確推薦用于耳鳴康復(fù)的行為認知療法（cognitive behavioral therapy，CBT），目前也面臨較為尷尬的境地——CBT需要持有專門執(zhí)照的心理學(xué)專業(yè)人員從事，而持CBT執(zhí)照的心理學(xué)專業(yè)人員中，熟悉耳鳴的卻極少。另外，CBT仍是建立在耳鳴不能治愈的認識基礎(chǔ)上，試圖通過心理學(xué)方法促使病人適應(yīng)耳鳴，這是很多病人難以接受的。換句話說，盡管有符合循證醫(yī)學(xué)研究要求的文獻顯示唯一對耳鳴康復(fù)有效的CBT，因為擅長耳鳴康復(fù)CBT的專業(yè)人才極度缺乏，并未在臨床上作為幫助耳鳴患者的常規(guī)康復(fù)進行大規(guī)模的開展。而CBT未能在臨床上得以大規(guī)模的開展，也是因為該方法的臨床療效并非如文獻所講的那樣好。因此，盡管有文獻資料顯示CBT對耳鳴有效，但其臨床有效性尚有待商榷。
2014年美國《耳鳴臨床實踐指南》撰寫者因受語言限制無法閱讀中文文獻，使得指南得到的結(jié)論較片面。中文文獻中有運用中醫(yī)藥治療耳鳴的報道。中醫(yī)藥治療耳鳴，國內(nèi)比較有代表性的結(jié)果是以經(jīng)典中醫(yī)理念指導(dǎo)下的生活方式調(diào)整為核心、輔以中藥、耳穴貼壓、按摩等綜合方法治療耳鳴，近期總有效率為49.2%，耳鳴消失率為4.0%；遠期總有效率可達82.3%，耳鳴消失率達17.7%。
分析與中醫(yī)治療耳鳴方法有異曲同工之妙的中英文文獻，筆者發(fā)現(xiàn)，①除耳鳴以外的慢性病，早有不少學(xué)者在研究生活方式與疾病的關(guān)系：已有學(xué)者將心血管等許多慢性疾病定義為“生活方式病”，Mc Cormack等在2014年已報道了飲食與耳鳴嚴重程度的大樣本研究，證明二者之間密切相關(guān)，Dinu等于2016年報道了飲食習(xí)慣與慢性疾病密切相關(guān)。②國內(nèi)外也已有學(xué)者用調(diào)整生活方式的方法干預(yù)耳鳴及其伴隨的慢性疾病，成效較為顯著：何榮萍等報道調(diào)整生活方式可在短期內(nèi)使耳鳴和睡眠障礙得以改善；劉宇清等報道調(diào)整生活方式可有效改善耳鳴的嚴重程度及睡眠質(zhì)量；鐘萍等報道運用生活方式調(diào)整的方法對146例病程超過6個月耳鳴患者的治療結(jié)果顯示有效率57.5%、痊愈率4.1%。
3 耳鳴治療的臨床實踐體會與思考
3.1 需要轉(zhuǎn)變的耳鳴治療“傳統(tǒng)”理念
越來越多的耳鳴治療實踐讓筆者深信，耳鳴治療效果的關(guān)鍵是生活方式。這符合世界衛(wèi)生組織（the world health organization，WHO）一直倡導(dǎo)的理念——生活方式?jīng)Q定60%的健康。國外也有研究證明了這一觀點，明確指出大眾行為（包括飲食、煙、酒、睡眠、社會關(guān)系）對健康貢獻占40%，社會經(jīng)濟環(huán)境因素（包括教育、工作、家庭支持、收入、社區(qū)安全性）對健康貢獻占20%，二者加起來就是筆者所說的生活方式，對健康的貢獻占60%。
重視生活方式在慢性疾病治療中的作用并將此觀念運用到耳鳴治療的臨床實踐中，可以學(xué)會有病自治，而且還可以預(yù)防疾病。符合我國政府2016年“全國衛(wèi)生與健康大會”上提出的以預(yù)防為主、中西醫(yī)并重的大眾健康理念，也符合國家衛(wèi)計委在2015年《改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)計劃》中提出，要求醫(yī)務(wù)人員為患者提供“安全、有效、便捷、明白”的醫(yī)療服務(wù)的號召。
生活方式對于健康重要性的觀點早已在數(shù)千年前的中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得以體現(xiàn)。其開篇就講到了12字養(yǎng)生總則：“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。簡言之，只要心情好、睡好、吃好（簡稱“三好”），充分發(fā)揮人體的自愈能力，人就能健康。對耳鳴而言也是如此，耳鳴是整體亞健康狀態(tài)的善意報警信號，是人們沒有善待自己身體的結(jié)果。一旦患者按照健康的生活方式善待自己，待人體健康狀態(tài)達到一定程度，便會停止報警，耳鳴的警報便自動消失。
應(yīng)用中醫(yī)藥治療耳鳴的臨床實踐和科研工作中，筆者發(fā)現(xiàn)了如下臨床現(xiàn)象，見表1。
3.2 耳鳴治療的臨床經(jīng)驗
通過耳鳴治療臨床實踐和科學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)部分耳鳴可以治愈，并且隨著耳鳴治療的進行，耳鳴治療的有效率與痊愈率越來越好。
筆者發(fā)現(xiàn)以下三方面對耳鳴療效至關(guān)重要，①耳鳴患者最希望了解耳鳴的病因。因此，醫(yī)生應(yīng)給予患者希望，向他解釋清楚耳鳴是由于沒有善待自己，身體發(fā)出的善意警報，只要患者改變自己，警報自會解除，所以耳鳴可以治好。②治療前，需詳細了解病史，不僅是耳鳴病史，耳鳴之外的其他不舒服以及治療情況同等重要。醫(yī)生和患者均需將患者作為一個整體來看待。只有這樣，才能教會患者和醫(yī)生觀察身體不適的變化，并通過不斷將這些變化與患者的生活方式之間形成關(guān)聯(lián)，理解生活方式與不適之間的關(guān)系，不斷地糾正不正確的行為方式和思維模式，達到從根本上獲得健康。③耳鳴治療過程中，醫(yī)患雙方不斷的交流必不可少，其核心是通過交流，幫助患者明確耳鳴治療的原理、過程和結(jié)果，為患者答疑解惑，使患者不斷修正自己，堅持正確的治療方向和方法，達到最快最好的療效。醫(yī)患雙方交流的時間和內(nèi)容因人而異，具體情況具體分析。耳鳴的成功康復(fù)有賴于醫(yī)患雙方的信任、耐心和決心。
4 結(jié)語
筆者通過多年的耳鳴臨床實踐，對于耳鳴可以治愈很有信心，也衷心希望致力于耳鳴康復(fù)事業(yè)的同行可以通過自己的臨床實踐建立信心，希望未來有一天“耳鳴無法治愈”這樣的說法不再困擾醫(yī)師和患者。聽力學(xué)建議大家聽力損失的耳鳴患者使用助聽器 醫(yī)生原為“醫(yī)師”，其責(zé)任重在“師”字，即教會患者懂得生病的根本道理，治病的根本方法。準確地說，耳鳴不是醫(yī)生治好的，醫(yī)生只是教會耳鳴患者正確的康復(fù)方法。在醫(yī)生盡到了教育責(zé)任的前提下，耳鳴治療的效果有賴于患者的生活實踐。凡是耳鳴治療效果令人滿意的患者，大都能夠明白耳鳴的根本病因在于生活方式的不健康，從而懂得如何預(yù)防耳鳴的再次發(fā)生。在治病中防病，正是醫(yī)者追求的最高境界。耳鳴治療的臨床實踐說明，只要醫(yī)患雙方攜起手來，努力實踐，不僅耳鳴治療會取得滿意的效果，預(yù)防耳鳴，治耳鳴于未耳鳴之時，也是完全有可能實現(xiàn)的。
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文章發(fā)布于2018年12月3日 星期一
上午8:56分