鼓膜位于外耳道與鼓室之間，在中耳阻抗匹配功能中發(fā)揮重要作用，一旦由于各種原因造成鼓膜穿孔，聽力就會受到影響。在臨床上，鼓膜穿孔多由外傷或者中耳炎引起。化膿性中耳炎是南方地區(qū)常見病和多發(fā)病，以耳漏、耳聾和鼓膜穿孔為主要特征，嚴重影響患者身體健康和生活質量。手術治療化膿性中耳炎是干耳和改善聽力的最佳選擇。然而對于鼓膜穿孔的傳導性耳聾患者，并不是都能接受鼓膜修補術，且術后雖然聽力會有不同程度的回升但不一定能完全正常，且有研究表明術中電鉆、及涉及到鐙骨開窗等會對內耳可能造成損傷導致出現神經性聾。因此臨床中有相當數量各種原因導致鼓膜穿孔的患者還是會選擇配戴助聽器來改善聽力和日常交流。
由于鼓膜穿孔患者的外耳道共振腔體積和結構的改變與增加，對于助聽器調試時需要增加不同于鼓膜完整患者的校準值，這就需要進行真耳分析測量每個患者的個性化真耳-耦合腔差值(RECD)。本次研究通過對比鼓膜穿孔患者選配助聽器時，進行真耳分析調試前后的言語識別率得分，為聽力師的臨床驗配與調試提供一定的參考。
1 資料與方法
對象
選取的研究對象為2016年7月至2018年10月前來聽力學研究中心選配助聽器的鼓膜大穿孔患者，共計50例(86耳)，年齡均在30歲至75歲，患耳均為首次選配同型號耳背式助聽器(助聽器最大輸出為131dB，最大增益為75dB)。受試者中，單耳穿孔26例(26耳)，雙耳穿孔30例(60耳)，中度聽損62耳，重度聽損24耳(聽力損失分級采用1997年WHO提出的分類標準，即按照0.5～4.0kHz的平均聽閾(pure tone average，PTA)分為正常≤25dB、輕度26～40dB、中度41～60dB、重度61～80dB以及極重度≥81dB)。同時選取了50例正常耳(無外耳及中耳疾病史，聽力學檢查均正常)，測試了RECD作為對比。
結果
兩組患者運用真耳分析進行調試前后言語識別率對比
圖1 中度聽損組真耳分析前后言語識別率對比
圖2 重度聽損組真耳分析前后言語識別率對比
結論：1、根據圖1統(tǒng)計結果顯示，中度聽損的鼓膜穿孔患者經過真耳分析前后的言語識別率變化較大(P=0.00，<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。中度聽損組和重度聽損組的患者經過真耳分析測試并調試后的言語識別率均高于最佳選配后的，差異具有統(tǒng)計學意義。
鼓膜穿孔患者的RECD與正常組的對比
結論：根據表2統(tǒng)計結果顯示，在本次實驗中，穿孔組和對照正常組的RECD值在250Hz、500HZ、750HZ、1KHZ、4k HZ處的差異具有統(tǒng)計學意義，而其他頻率處的RECD值差異不具有統(tǒng)計學意義。
討論
隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多鼓膜穿孔的中老年患者開始正視自己的聽力問題，并選擇通過配戴助聽器來提高自己的聽力，幫助自己與他人正常的交流。同時，患者對助聽效果要求較高，在助聽器的驗配過程中，聽力師需要結合多項檢查來評估驗證助聽器的效果，以滿足患者需求。在成人驗配中，除了助聽后的聲場評估檢查，言語測聽(speech audiometry)和真耳測試是用來了解患者言語識別能力和各強度聲音放大情況的聽力學測試方法，常通過對比相同強度下助聽后與助聽前的言語識別率來反映患者配戴后的提升情況，簡便且有效。
一方面，外耳道合并中耳腔導致耳道共振改變很大，而真耳分析能夠精確地計算出鼓膜穿孔患者每個頻率所需要的增益值，從而能夠清楚患者的需求。但同時也能觀察到，重度聽損的患者言語識別率得分并不如中度聽損組的患者，提高也并不明顯。為了能夠讓助聽器調試更加精準，真耳分析測試(The real ear test)也逐漸在臨床驗配中得到應用，通過測試助聽器在患者耳道內的聲壓級，反映助聽器在患者耳道內的實際頻響和增益情況，其中最重要的一步就是真耳耦合腔差值(RECD)的測量。鼓膜穿孔患者如果只是進行最佳選配，那么對補償不足導致言語清晰度欠佳，影響了滿意度,而通過測量RECD值并進行真耳測試可以精準補償每個頻率強度。
另外，通過對比圖1和圖2我們可以發(fā)現，盡管中度聽損組和重度聽損組經過真耳分析調試后的言語識別率均有提高，中度聽損組真耳分析前后言語識別率提升較高。鼓膜穿孔后，中耳腔和外耳道合并，一方面是鼓膜的增壓效應、聽骨鏈的杠桿機制和弧形鼓膜杠桿機制消失，且因為聲波振動傳導至淋巴液聲音能量損失，導致患者對聲音的能量需求更大;本次實驗中，重度聽損耳共計24耳，均是聽損時間較長，長期靠另一側好耳聆聽、交流或是之前只干預了好耳沒有干預差耳，久而久之差耳的言語識別率就逐漸下降，出現了聽覺剝奪的現象。在早期的國內外研究中，Silman等人報道單耳配戴助聽器后未助聽耳出現言語識別率下降的平均時間為4年，Hurley報道最早可于1年后發(fā)生，近年來Gatehouse等對測試方法進行了改進，采用帶噪聲的言語材料進行測試，得出的結論是3個月就可以發(fā)生聽覺剝奪效應。一些鼓膜穿孔的患者，尤其是老年人，沒有正確意識對待聽力損失，總誤認為鼓膜沒有了聽力就徹底損失，助聽器無法補償，或者是認為助聽器會更加損傷自己的耳朵，以至于患耳接受到的聲音刺激越來越少，聽覺功能逐漸退步，從而耽誤了最佳的干預時間，這也是重度聽損組患者言語識別率測試得分不高的一個重要的原因。
目前臨床上，對于無法主觀描述配戴效果的嬰幼兒和兒童，真耳分析測試已經逐步得到了推廣和重視，而本實驗通過對比患者依據真耳調試前后的言語測聽得分，在成人精準驗配中，尤其對鼓膜穿孔患者外耳道容積發(fā)生了改變，不同頻率處所需要的增益也發(fā)生了改變，最佳選配無法很好地滿足患者的要求，因此對于助聽器的調試需要更加精細，此時真耳分析的運用可提供一定參考價值。
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